Clinique Orthophonie Courteau
ACCUEIL
CLINIQUE
Services
>
DIFFICULTÉ DE LANGAGE / TROUBLE DÉVELOPPEMENTAL DU LANGAGE
DIFFICULTÉ DE PRONONCIATION / TROUBLE DES SONS DE LA PAROLE
TROUBLE OROFACIAL MYOFONCTIONNEL (DÉGLUTITION ATYPIQUE)
DYSLEXIE / DYSORTHOGRAPHIE
RECRUTEMENT
ÉQUIPE
PRENDRE RENDEZ-VOUS
Questions
Contact
INSCRIPTION
ÉVALUATION EN ORTHOPHONIE
- AUCUNE ATTENTE -
NOTRE ÉQUIPE D'ORTHOPHONISTES
Nous acceptons les nouvelles demandes de patients pour nos services en orthophonie.
Svp
compléter le formulaire
de demande de consultation ici-bas. Nous communiquerons avec vous dans les meilleurs délais.
*
Indique un champ obligatoire
Prénom et nom du patient
*
Prénom
Nom
[object Object]
Date de naissance du patient (jj/mm/année)
*
Âge du patient
*
Langues parlées par le patient
*
Français
Anglais
Autre
Prénom et nom du parent (si applicable)
*
Prénom
Nom
[object Object]
Numéro de téléphone
*
Adresse (numéro civique, rue)
*
Adresse courriel
*
Ville
*
Comment avez-vous eu connaissance de la clinique
*
Internet
Dentiste / Orthodontiste
Médecin de famille / Pédiatre
ORL
Ami / Connaissance
Famille
Milieu scolaire
Garderie
Autre (svp préciser)
Les références de dentistes, orthodontistes, médecins, ORLs et IBCLCs sont acceptés (mais non obligatoires). Si applicable, veuillez svp nous préciser le nom du professionnel référent.
*
Motif de consultation
*
Langage oral (parler / comprendre)
Langage écrit (lecture et/ou écriture)
Langage oral ET écrit
Mastication / Déglutition / Poussée de la langue sur les dents / Parle sur le bout de la langue
Respiration / Sommeil
Allaitement / Succion / Boires
Décrivez dans vos mots le motif de consultation en orthophonie (exemples des besoins, inquiétudes, difficultés)
*
Modalités possibles
*
A) Présentiel
B) Télépratique (à distance)
Ces deux modalités me conviennent. Je désire obtenir un rendez-vous dans les meilleurs délais selon la modalité disponible.
Svp nous préciser toutes informations complémentaires
*
Veuillez svp consulter régulièrement vos courriels indésirables.Nous traitons les demandes dans les meilleurs délais et notre réponse à votre demande de consultation pourrait s'y glisser.
*
J'ai compris
La clinique d'orthophonie se trouve dans le
Domaine-Vert Sud de Mirabel
à la jonction des autoroutes 15/640. Bien localisée et facile d'accès, la clinique est située sur la
Rive-Nord de Montréal
dans les
Laurentides
à proximité des villes de
Blainville, Boisbriand, Rosemère, Laval, St-Eustache, Ste-Thérèse, Terrebonne, Mascouche, St-Jérôme, etc.
Nous offrons également des services auprès d'enfants et d'adultes par le biais de la télépratique (à distance)
partout au Québec
. Notre équipe d'orthophonistes est formée et détient une expérience clinique en
consultation à distance.
Responsable de l'accès à l'information et aux renseignements personnels
Carole-Anne Courteau, Orthophoniste - Politique de confidentialité (onglet contact)
Soumettre